ЭКО в Москве

Первый этап ЭКО – это стимуляция функции яичников, для роста нескольких фолликулов одновременно.

В настоящее время в репродуктивной медицине используется 2 протокола стимуляции яичников (короткий, который используется в 95% случаев, и длинный).

При коротком протоколе со 2-3 дня менструального цикла каждый день подкожно в живот маленькой иголочкой делаются уколы стимулирующего препарата.

При достижении фолликулами диаметра 13-14 мм добавляется второй препарат, который в свою очередь, блокирует преждевременную овуляцию. Когда фолликулы в яичниках вырастают до 18-20 мм вводится триггер финального дозревания ооцитов. Через 36 часов проводится трансвагинальная пункция яичников.

При длинном протоколе блокада начинается с 18-21 дня предыдущего менструального цикла и длится всю стимуляцию, со 2-3 дня цикла вводится стимулирующий препарат.

Пункция яичников как правило проводится под внутривенным наркозом. В большинстве случаев пункция делается трансвагинальным доступом: на ультразвуковой датчик надевается тонкая игла, через свод влагалища производится забор фолликулярной жидкости. Эмбриолог под микроскопом в фолликулярной жидкости ищет яйцеклетки, и называет точное количество полученных ооцитов. Если не планируется заморозка яйцеклеток, то в тот же день производится оплодотворение спермой мужа или донора, и начинается эмбриологический этап. Как проходит работа эмбриолога, расскажу в следующих статьях.

При планировании переноса эмбриона в полость матки в цикле стимуляции, начинается поддержка лютеиновой фазы цикла. И на 3-5 сутки после пункции назначается перенос эмбриона. В случае, если перенос эмбриона не планируется, производится криоконсервация эмбрионов хорошего качества.

Перенос эмбриона — совершенно безболезненная процедура, проводится как правило под контролем УЗИ, в связи с этим, на перенос нужно приходить с умеренно наполненным мочевым пузырем.

После переноса наступает время ожидания результата, через 12-14 дней сдается анализ крови на ХГЧ.

View this post on Instagram

A post shared by Репродуктолог Марилова Н.А. (@dr_n.a.marilova)

Дорогие пациенты, для Вашего удобства мы создали специальные договора со скидкой 10% на программы ВРТ

( цены указаны без учета стоимости препаратов)

Анализы для супруга (полового партнера или планируемого неанонимного донора спермы)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» с дополнительными рекомендациями

Анализ крови:

Группа крови, резус-фактор — оригинал бланка или копия с печатью учреждения Бессрочно, однократно при наличии бланка анализа (печать в паспорте, медкнижке, военном билете не подойдет)

RW (РПГА) — 3 месяца
анти-ВИЧ антитела — 3 месяца
HBsAg, анти-HBсor (суммарные или IgM, IgG — не входит в стандартную серологию, но является обязательным — проверяйте, что Вам взяли) — 3 месяца
анти-HCV антитела  — 3 месяца
Антиген ВПГ (определение ДНК вируса — ПЦР крови) — 3 месяца

Спермограмма+ MAR-test —  6 месяцев

Из уретры: 6 месяцев
Посев или ПЦР(мазок) на хламидии
Посев на уреаплазму
Посев на микоплазму
ПЦР-мазок на ЦМВ, ВПГ I и II типа

Мазок на флору из уретры — 6 месяцев

Консультация андролога  — в зависимости от результатов анализов и качества спермы
Фрагментация ДНК сперматозоидов — по запросу лечащего врача или андролога, при неудовлетворительных показателях спермограммы, неудачах в ЭКО, блоке развития эмбрионов, невынашивании
ЭМИС  — по запросу лечащего врача или андролога, при неудовлетворительных показателях спермограммы, неудачах в ЭКО, блоке развития эмбрионов, невынашивании
Кариотип — обязательно перед программой ЭКО и при любом бесплодии — бессрочно, однократно
Гомоцистеин  — при планировании или по запросу лечащего врача
Вит Д — при планировании или по запросу лечащего врача

Скачать в PDF Анализы супруга

От неанонимного донора спермы также требуются заключения нарколога и психиатра (обследование в соответствии с приказом 107Н обязательно) — внимание! Это, прежде всего, в интересах пациентов, даже если донор Ваш родственник!

Анализы для супруги

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»

Анализ крови:
RW (РПГА)     3 месяца
анти-ВИЧ антитела     3 месяца
HBsAg, анти-HBсor (суммарные или IgM, IgG — не входит в стандартную серологию, но является обязательным — проверяйте, что Вам взяли)   3 месяца
анти-HCV антитела   3 месяца
Антиген ВПГ (определение ДНК вируса — ПЦР крови) 3 месяца
Группа крови, резус-фактор — оригинал бланка или копия с печатью учреждения — бессрочно, однократно при наличии бланка анализа (печать в паспорте, медкнижке, военном билете не подойдет)
Гормоны (кровь) — АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ТТГ, Т3, Т4, антитела к ТПО, антитела к ТГ, пролактин, кортизол, 17 ОН прогестерон, тестостерон, ДГЭА-сульфат — сдается на 2-6 день цикла    —  1 год
TORCH-комплекс (кровь) 1 год

Клинический анализ крови   1 месяц
Биохимический анализ крови  3 месяца
Коагулограмма (кровь)   3 месяца

Из цервикального канала: 6 месяцев
ПЦР-мазок на ВПЧ 16 и 18 типов, ЦМВ, ВПГ I и II типа
Из цервикального канала: 6 месяцев
Посев или ПЦР-мазок на хламидии
Посев на уреаплазму
Посев на микоплазму
Мазок на флору (мазок из цервикального канала и влагалища)   1 месяц

Кольпоскопия   1 год
Онкоцитология шейки матки   1 год  

УЗИ молочных желез пациенткам в возрасте до 34 лет включительно      1 год
Маммография пациенткам старше 34 лет и пациенткам любого возраста, у которых при ультразвуковом исследовании выявлена любая патология молочных желез, с последующей консультацией маммолога — до 11 дня менструального цикла —     1 год

Общий анализ мочи    1 месяц

ЭКГ   1 месяц
Флюорография   1 год
Консультация терапевта   1 год
УЗИ щитовидной железы   1 год
Консультация эндокринолога   1 год

Кариотип — обязательно перед программой ЭКО и при любом бесплодии  — бессрочно, однократно

Скачать в PDF Анализы супруги

Для пациенток, планирующих ЭКО за счет средств ОМС, дополнительно и в обязательном порядке, требуется гистероскопия (по показаниям, но с обязательной гистологией) или  пайпель-биопсия эндометрия на 8-10 день цикла — срок годности не более года на момент вступления в протокол ЭКО.

Для пациенток старше 40 лет и по запросу лечащего врача (дополнительно):
Колоноскопия  — при наличии жалоб или по запросу лечащего врача
Гастроскопия —  при наличии жалоб или по запросу лечащего врача
МРТ головного мозга — при наличии жалоб или по запросу лечащего врача
Онкомаркеры СА-125, НЕ-4, СА 72-4, СА 15-3, СА19-9
Консультация кардиолога, холтер — при наличии жалоб или по запросу лечащего врача

Скачать в PDF Дополнительные анализы для женщин старше 40 лет

Для пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе (независимо от сопутствующего бесплодия)+ для всех пациенток, планирующих беременность
Обследование на мутации генов системы гемостаза: FII, FV (фактор Лейдена), MTHFR, MTRR, PAI-I — бессрочно, однократно
Гомоцистеин — при планировании или по запросу лечащего врача
Фолиевая кислота в эритроцитах — при планировании или по запросу лечащего врача
Вит В12 — при планировании или по запросу лечащего врача
Вит В6 — при планировании или по запросу лечащего врача
Ферритин — при планировании или по запросу лечащего врача
Вит Д (25ОН) — при планировании или по запросу лечащего врача
Магний — при планировании или по запросу лечащего врача
Антитела к фосфолипидам (спектр) — при планировании или по запросу лечащего врача

Антитела к ХГЧ, HLA-совместимость (сдают оба супруга) — анализы не являются обязательными и крайне противоречиво трактуются современными репродуктологами — преобладает мнение о том, что их целесообразность не доказана

Скачать в  PDF Для пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе

Алгоритм получения направления на лечение за счет средств ОМС (для всех регионов):

1. Обращение в женскую консультацию или перинатальный центр по месту жительства для установления диагноза, обследования и определения показаний (и противопоказаний) к программе ЭКО.

2.  Направления документов супружеской пары (или одинокой женщины) на   комиссию по выдаче направлений.

3. Выдача направления — если речь идет о Москве и Московской области, то пациентка должна явиться на прием в клинику в течение 10 дней с момента выдачи направления.
Направления (оригиналы) из других регионов (в зависимости от удаленности) могут быть направлены в медучреждение по почте вместе с выпиской из амбулаторной карты.

На первичный прием к репродуктологу необходимо принести все накопленные материалы по лечению:
Выписки после всех  госпитализаций в анамнезе(не только гинекологических), с гистологическими заключениями
Анализы
Выписка из амбулаторной карты
Направление
СНИЛС
Паспорт
Полис

Не стоит в период выдачи направления на лечение и в период самого лечения менять прописку, фамилию, паспорт и полис. Перед проведением лечения необходимо убедиться в действительности своего полиса ОМС, что особенно актуально для пациенток с видом на жительство и без постоянной регистрации.

После первичного приема репродуктолог может назначить дополнительные анализы, выработать план программы ЭКО и сопутствующих процедур (по необходимости)

Следующий визит, как правило, это визит для вступления в программу и начала лечения
На него Вы должны прийти со всеми анализам. Все анализы необходимо заверять печатью учреждения или приносить на оригинальных бланках (также с печатью лаборатории или медучреждения)
Анализы должны быть готовы, соответствовать срокам годности(как в таблице ниже) и быть на руках в день начала лечения (это день начала стимуляции в программе ЭКО — как правило, это второй прием после первичного приема с направлением). Досдавать анализы в протоколе возможно только в случаях индивидуальной необходимости и только для контроля состояния. Врач несет ответственность за Ваше здоровье, отнеситесь с обследованию со всей серьезностью!

Далее следует собственно программа ЭКО — это 3-4 визита, пункция и перенос эмбриона.

Что входит в ЭКО за счет средств ОМС:
Первичный прием (Вы приносите направление, знакомитесь с врачом и определяетесь с тактикой)
Базовая программа ЭКО — за счет средств ОМС проводится именно базовая программа — это стимуляция (приемы +препараты), пункция (наркоз), обработка эякулята, оплодотворение (методом ЭКО или ИКСИ — на усмотрение эмбриолога и после обсуждения с пациентами), перенос эмбриона (на 2-5 сутки — по согласованию с супружеской парой и лечащим врачом), криоконсервация оставшихся эмбрионов. Хранение пара оплачивает отдельно из личных средств — для заключения договора о хранении требуется присутствие обоих супругов.
С марта 2018 года в ОМС была включена также и биопсия эмбрионов перед ПГД — особое внимание прошу обратить на то, что биопсия эмбрионов за счет средств ОМС осуществляется только при наличии у пары абсолютных показаний для ПГД, т. е., если родители являются носителями генетических заболеваний и такая ситуация обязательно требует консультации врача генетика с определением показаний и метода генетического исследования. Но даже в этом случае собственно ПГД производится за счет личных средств пациентов.

За счет средств ОМС в настоящее время осуществляется также и перенос размороженного эмбриона в том случае, если пара (или одинокая женщина) имеет такой эмбрион на хранении.

После переноса эмбрионов некоммерческие отношения между клиникой и пациентами прекращаются, но остаются весьма доверительные отношения врача и пациента, обсуждение контрольных анализов и ведение беременности.

Что нельзя (в настоящее время) сделать по ОМС?
Приобрести донорские ооциты, донорскую сперму и взять суррогатную мать за счет средств ОМС нельзя
Сделать ЭКО в естественном цикле нельзя — направление дается или на базовую программу или на криоперенос.
Нельзя накопить эмбрионы или заморозить ооциты на будущее, не делая перенос.
Отмена переноса эмбриона возможна только по медпоказаниям, с соответствующими заключениями специалистов.

Публикации статей и научных материалов являются ознакомительными, не являются обязательным руководством к действию и требуют осмысления и обсуждения с лечащим врачом

Причины привычного невынашивания беременности. Эффективность прогестерона

В современном мире существует множество проблем, с которыми сталкиваются беременные женщины, одной из которых является потеря беременности (выкидыш). По статистики в России частота самопроизвольного прерывания беременности достаточно высока и составляет 10-23% от общего числа всех регистрируемых беременностей. По ряду причин беременность может прерваться и не единожды, что является одной из первых важнейших проблем практического акушерства. По данным статистики большинства развитых стран 80% случаев самопроизвольного прерывания беременности приходится на I триместр.

Под привычным невынашиванием беременности понимают самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, которое произошло не менее 2-х раз (в США не менее 3-х).

По мнению ученых из института медицинских исследований «Monash» и больницы Сиднея Сент-Винсент, 5 % женщин страдает повторными выкидышами.

Несмотря на длительное изучение проблемы невынашивания, этиологические факторы и патогенетические механизмы самопроизвольного выкидыша до сих пор полностью не раскрыты.

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов, приводящих к невынашиванию беременности и особенности диагностических мероприятий.

Среди причин потерь беременности выделяют: анатомические, генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические. При исключении всех перечисленных факторов генез привычного невынашивания считают неясным (идиопатическим).

К анатомическим причинам относят: врожденные пороки матки и приобретенные анатомические дефекты. Врожденные пороки матки – наличие в матки частичной или полной перегородки, седловидная матка, одна-двурогая матка, удвоение матки. Приобретенные анатомические дефекты – истмико-цервикальная недостаточность, синдром Ашермана или внутриматочные синехии, субмукозная миома матки.

Около 10-15% женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические проблемы, которые сочетаются с нарушением ее функций. Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий может происходить как в первом, так и во втором триместре беременности.

Диагностическая оценка для анатомических аномалий матки должна включать: гистероскопию, гистеросальпингографию, трансабдоминальное/ трансванинальное УЗИ органов малого таза).

Эндокринные (гормональные) причины занимают больший процент по сравнению с анатомическими причинами и составляют 17-20% случаев. К ним относят: недостаточность лютеиновой фазы, синдром поликистозный яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия.

 Диагностическая оценка для эндокринных аномалий матки должна включать: измерение базальной температуры, УЗИ половых органов, доплерографию и доплерометрию. Также необходимо изучить гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, ТТГ), резистентность к инсулину и биопсию эндометрия.

Инфекционные причины составляют 0,5-5% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относят: TORCH-инфекции, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, гепатиты А и В, энтеровирусы, аденовирусы, ВИЧ. Инфекция способна поражать плаценту, может нарушить процесс течения беременности за счет повышения температуры тела, а токсические агенты могут нарушать целостность плодных оболочек.

Диагностическая оценка для инфекционных аномалий должна включать: ИФА, ПЦР, мазки на флору,.

Иммунологические причины составляют 20% случаев невынашивания беременности и на сегодня являются наиболее изучаемой областью. Они обусловлены аутоиммунными механизмами (антифосфолипидный синдром) и аллоиммунными механизмами (наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости, повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клетки CD-56+ и CD-16+) в эндометрии и периферической крови матери как в не так и во время беременности).

Диагностическая оценка для иммунологических причин должна включать: тесты на антифосфолипидные антитела-антикардиолипины, анти-бета 2 гликопротеин I, анти-аннексин V, антитела к протромбину, волчаночный антикоагулянт.

Тромботические причины составляют 40-50% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относят: недостаточность протеина C и  S, гипергомоцистеинемию, мутацию гена протромбина, дефект антитромбина III.

Диагностическая оценка для тромботических причин должна включать: тест на уровень гомоцистеина, тест на уровень протеина С и S, тест на антитромбин-антиген и нагрузочные пробы с метионином.

Генетические причины составляют 2-5% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относятся: полиплоидия, моносомия, трисомия, внутри/межхромосомные нарушения. Хромосомные нарушения могут приводить к прерыванию беременности уже с момента гестации, но чаще выкидыши происходят в срок до 11 недель беременности.

Диагностическая оценка для генетических причин должна включать: медико-генетическое обследование, УЗИ плода с оценкой ТВП и НК, материнские сывороточные маркеры (свободный хорионический гонадотропин человека, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А).

В настоящее время доступны данные современных метаанализов нескольких исследований, демонстрирующие, что прогестагены (дидрогестерон) обладают большей эффективностью в снижении частоты спонтанного выкидыша, чем плацебо или отсутствие терапии. Такое лечение компенсирует критическое снижение концентрации прогестерона в случае недостаточности его лютеоплацентарного синтеза.

Профессор Говард Карп (Израиль) дважды руководил исследовательской группой (последнее исследование 15 мая 2015 г.), составлявшей систематический обзор эффективности применения дидрогестерона в лечении угрозы выкидыша и привычного невынашивания беременности. В исследовании принимали участие 660 женщин, самопроизвольное прерывание беременности произошло у 23,5% участниц контрольной группы (плацебо и/или постельный режим без терапии), а в группе лечения дидрогестероном – всего 10,5%. Кроме того применение дидрогестерона было ассоциировано с большей массой тела новорожденного и с более высокой оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты. Также в группе женщин, принимавших дидрогестерон, заметно снизилась частота задержки роста плода.

9 января 2017 года доктора Мэри Стивенсон (Чикаго) и доктор Харви Климан (Нью-Хейвен) возглавили новое исследование у  женщинам с аномальным уровнем nCyclinE (высокий уровень которого говорит о риске невынашивания). В исследовании приняли участие 116 женщин, у которых было два и более выкидыша. Более чем у половины участниц (59) уровень nCyclinE оказался выше нормы. За 3 дня до овуляции такие пациентки начали терапию прогестероном: гормон вводился каждые 12 часов. 68% женщин, получавших такое лечение, выносили ребенка. Исследователи обнаружили, что назначение естественного прогестерона интравагинально привели к повышению рождаемости.

Таким образом, последние исследования показывают, что современное акушерство располагает средством, позволяющим в отдельных случаях снизить вероятность потери беременности почти на треть, поэтому выявление причины выкидыша играет наиважнейшую роль в эффективном лечении привычного невынашивания беременности.

Литература:

• Сидельникова В.М Привычная потеря беременности. М.,2002 .7с

• Панкова О.Ю. Невынашивание беременности. М.,2015.50-51с

• Симоновская Х.Ю, Алеев И.А. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. М.,2015.6с

• Ведищев С.И., Прокопов А.Ю., Жабина У.В., Османов Э.М., Современные представления о причинах невынашивания беременности.

• http://www.miscarriagesupport.org.nz

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2709325/

• https://medicalxpress.com/news/2017-01-pre-pregnancy-progesterone-women-recurrent-pregnancy.html

Материал подготовлен Ромашкиной А.И.

Общие рекомендации для пациентов

Мужчине и женщине:

• По возможности избегайте  приема любых лекарственных препаратов без обсуждения с лечащим врачом. Если вы принимаете препараты, уже ранее назначенные в другой клинике, либо самостоятельно, обязательно сообщите об этом своему лечащемe врачу до начала программы ЭКО.
• Исключите курение и прием алкоголя, — многочисленные исследования убедительно продемонстрировали снижение фертильности у курящих людей.
• Избегайте частых горячих ванн, посещения бань и саун.
• Если на момент начала протокола ЭКО у вас есть проявления какого-либо заболевания, например, респираторной инфекции, сообщите Вашему врачу о появлении симптомов, чтобы не было усугубления проявлений основного заболевания и отсутствия эффекта от ЭКО.
• Половое воздержание должно составлять максимум 2-3 дня до пункции фолликулов, эмбриологи говорят о том, что большой период воздержания не способствует хорошим показателям сперматогенеза, поэтому на фоне подготовки к ЭКО рекомендуется регулярная половая жизнь, даже частая.

Для женщины:

• Максимально ограничьте прием потребление кофе и кофеинсодержащих напитков (не более 2-х чашек в день).
• Питание должно быть полноценным, с преимущественным содержанием белка. Прием жидкости в сутки не должен быть меньше 1.5 литров.
• Необходимо снизить физические и эмоциональные нагрузки.

Как подготовиться к трансвагинальной пункции?

• Явка на пункцию строго натощак. Последний прием пищи перед пункцией возможен не позднее 22.00 накануне процедуры, в день пункции необходимо воздержаться от приема пищи и любых жидкостей ( если не сказано врачом иного).
• На Вас не должно быть макияжа, контактных линз, парфюмированных запахов на коже и волосах.
• Перед проведение пункции сходите в туалет (перед процедурой необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь).
• Очень важно ввести триггер овуляции строго в то время, которое указано Вашим доктором, от  этого зависит результат пункции! Если Вы ошиблись и ввели препарат позже или раньше, чем должны были, обязательно сообщите об этом врачу, до того, как придете на пункцию. В большинстве случаев ситуацию можно исправить, если информацию об ошибке Вы сообщили своевременно.
• Перед операцией рекомендуется удаление волос на наружных половых органах.

Правила поведения после трансвагинальной пункции

• После пункции Вы будете находиться под наблюдением в клиники в течение 1.5-2 часов или более по необходимости.
• Возможны умеренные болевые ощущения внизу живота, головокружение, сонливость, небольшие кровянистые выделения из половых путей. Для устранения болевого синдрома можно использовать обезболивающие препараты, которые Вы принимаете в обычной жизни.
• Половой и физический покой не менее 7 дней
• Рекомендуется обильное питье, белковая диета (мясо, курица, рыба, молочные продукты).
• Исключите на время из рациона: жирную, острую и консервированную пищу.
• Рекомендуется принимать достаточное количество жидкости в день( 2-2.5 литра).

 На что обратить внимание после пункции?

Несмотря на то, что большинство пациентов переносят пункцию достаточно легко, Ваш организм может дать свою индивидуальную реакцию.

Пожалуйста, позвоните и расскажите своему лечащему врачу, если к Вас возникли следующие симптомы:

• обильные кровянистые выделения из половых путей
• слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания
• учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание
• резкая боль в животе, не проходящая после приема обезболивающих препаратов в течение получаса, отдающая в прямую кишку, в область ключиц, усиливающаяся при дыхании
• резкое увеличение живота в объеме
• нарушение мочеиспускания или нарушения стула
• необычная боль в спине
• повышение температуры тела выше  37.6 С°

Как вести себя после переноса эмбриона?

• Физический и половой покой
• Продолжить прием витаминов и препаратов поддержки лютеиновой фазы цикла. Самостоятельно препараты не отменять и не делать корректировки в назначениях!
• Стараться больше гулять на свежем воздухе
• Правильно и сбалансировано питаться (исключаем фас-фуд, газированные напитки, копченности.
• Избегать горячих водных процедур (ванна, баня, сауна). Душ -можно!
• Избегать подъема тяжестей, свыше 5 кг
• Не проводить лазерную и электроэпиляцию.
• Отказаться от уколов красоты, химических пилингов.