Статьи

Публикации статей и научных материалов являются ознакомительными, не являются обязательным руководством к действию и требуют осмысления и обсуждения с лечащим врачом


Причины привычного невынашивания беременности. Эффективность прогестерона

В современном мире существует множество проблем, с которыми сталкиваются беременные женщины, одной из которых является потеря беременности (выкидыш). По статистики в России частота самопроизвольного прерывания беременности достаточно высока и составляет 10-23% от общего числа всех регистрируемых беременностей. По ряду причин беременность может прерваться и не единожды, что является одной из первых важнейших проблем практического акушерства. По данным статистики большинства развитых стран 80% случаев самопроизвольного прерывания беременности приходится на I триместр.
Под привычным невынашиванием беременности понимают самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, которое произошло не менее 2-х раз (в США не менее 3-х).
По мнению ученых из института медицинских исследований «Monash» и больницы Сиднея Сент-Винсент, 5 % женщин страдает повторными выкидышами.
Несмотря на длительное изучение проблемы невынашивания, этиологические факторы и патогенетические механизмы самопроизвольного выкидыша до сих пор полностью не раскрыты.
Рассмотрим более подробно влияние основных факторов, приводящих к невынашиванию беременности и особенности диагностических мероприятий.
Среди причин потерь беременности выделяют: анатомические, генетические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, тромбофилические. При исключении всех перечисленных факторов генез привычного невынашивания считают неясным (идиопатическим).
К анатомическим причинам относят: врожденные пороки матки и приобретенные анатомические дефекты. Врожденные пороки матки – наличие в матки частичной или полной перегородки, седловидная матка, одна-двурогая матка, удвоение матки. Приобретенные анатомические дефекты – истмико-цервикальная недостаточность, синдром Ашермана или внутриматочные синехии, субмукозная миома матки.
Около 10-15% женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические проблемы, которые сочетаются с нарушением ее функций. Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий может происходить как в первом, так и во втором триместре беременности.
Диагностическая оценка для анатомических аномалий матки должна включать: гистероскопию, гистеросальпингографию, трансабдоминальное/ трансванинальное УЗИ органов малого таза).
Эндокринные (гормональные) причины занимают больший процент по сравнению с анатомическими причинами и составляют 17-20% случаев. К ним относят: недостаточность лютеиновой фазы, синдром поликистозный яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия.
 Диагностическая оценка для эндокринных аномалий матки должна включать: измерение базальной температуры, УЗИ половых органов, доплерографию и доплерометрию. Также необходимо изучить гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, ТТГ), резистентность к инсулину и биопсию эндометрия.
Инфекционные причины составляют 0,5-5% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относят: TORCH-инфекции, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, гепатиты А и В, энтеровирусы, аденовирусы, ВИЧ. Инфекция способна поражать плаценту, может нарушить процесс течения беременности за счет повышения температуры тела, а токсические агенты могут нарушать целостность плодных оболочек.
Диагностическая оценка для инфекционных аномалий должна включать: ИФА, ПЦР, мазки на флору,.
Иммунологические причины составляют 20% случаев невынашивания беременности и на сегодня являются наиболее изучаемой областью. Они обусловлены аутоиммунными механизмами (антифосфолипидный синдром) и аллоиммунными механизмами (наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости, повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клетки CD-56+ и CD-16+) в эндометрии и периферической крови матери как в не так и во время беременности).
Диагностическая оценка для иммунологических причин должна включать: тесты на антифосфолипидные антитела-антикардиолипины, анти-бета 2 гликопротеин I, анти-аннексин V, антитела к протромбину, волчаночный антикоагулянт.
Тромботические причины составляют 40-50% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относят: недостаточность протеина C и  S, гипергомоцистеинемию, мутацию гена протромбина, дефект антитромбина III.
Диагностическая оценка для тромботических причин должна включать: тест на уровень гомоцистеина, тест на уровень протеина С и S, тест на антитромбин-антиген и нагрузочные пробы с метионином.
Генетические причины составляют 2-5% случаев привычного невынашивания беременности. К ним относятся: полиплоидия, моносомия, трисомия, внутри/межхромосомные нарушения. Хромосомные нарушения могут приводить к прерыванию беременности уже с момента гестации, но чаще выкидыши происходят в срок до 11 недель беременности.
Диагностическая оценка для генетических причин должна включать: медико-генетическое обследование, УЗИ плода с оценкой ТВП и НК, материнские сывороточные маркеры (свободный хорионический гонадотропин человека, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А).
В настоящее время доступны данные современных метаанализов нескольких исследований, демонстрирующие, что прогестагены (дидрогестерон) обладают большей эффективностью в снижении частоты спонтанного выкидыша, чем плацебо или отсутствие терапии. Такое лечение компенсирует критическое снижение концентрации прогестерона в случае недостаточности его лютеоплацентарного синтеза.
Профессор Говард Карп (Израиль) дважды руководил исследовательской группой (последнее исследование 15 мая 2015 г.), составлявшей систематический обзор эффективности применения дидрогестерона в лечении угрозы выкидыша и привычного невынашивания беременности. В исследовании принимали участие 660 женщин, самопроизвольное прерывание беременности произошло у 23,5% участниц контрольной группы (плацебо и/или постельный режим без терапии), а в группе лечения дидрогестероном – всего 10,5%. Кроме того применение дидрогестерона было ассоциировано с большей массой тела новорожденного и с более высокой оценкой по шкале Апгар в конце первой минуты. Также в группе женщин, принимавших дидрогестерон, заметно снизилась частота задержки роста плода.
9 января 2017 года доктора Мэри Стивенсон (Чикаго) и доктор Харви Климан (Нью-Хейвен) возглавили новое исследование у  женщинам с аномальным уровнем nCyclinE (высокий уровень которого говорит о риске невынашивания). В исследовании приняли участие 116 женщин, у которых было два и более выкидыша. Более чем у половины участниц (59) уровень nCyclinE оказался выше нормы. За 3 дня до овуляции такие пациентки начали терапию прогестероном: гормон вводился каждые 12 часов. 68% женщин, получавших такое лечение, выносили ребенка. Исследователи обнаружили, что назначение естественного прогестерона интравагинально привели к повышению рождаемости.
Таким образом, последние исследования показывают, что современное акушерство располагает средством, позволяющим в отдельных случаях снизить вероятность потери беременности почти на треть, поэтому выявление причины выкидыша играет наиважнейшую роль в эффективном лечении привычного невынашивания беременности.
Литература:

Материал подготовлен Ромашкиной А.И.

Запись опубликована в рубрике ЭКО в Москве. Добавьте в закладки постоянную ссылку.